El Tromboembolismo Pulmonar

Es la oclusión de parte del sistema venoso de los pulmones a causa de un émbolo o trombo que procede de otra parte del cuerpo, y que en el 95% de los casos se debe a una trombosis venosa originada en las piernas.

Causas y factores de riesgo

En todos los casos el proceso del TEP es el mismo:

·         Un émbolo o trombo de la circulación venosa llega a las cavidades derechas del corazón y éste lo impulsa hacia los pulmones con el resto de la sangre venosa.

·         Parte del pulmón deja de recibir sangre venosa para oxigenarla, ya que las venas están ocluidas. Estas zonas se colapsan y no puede pasar aire hacia ellas.

·         El corazón sigue enviando la misma cantidad de sangre, pero lo hace a través de un menor número de venas que antes, por lo que está obligado a realizar un mayor esfuerzo y gastar más energía.

·         La zona afectada empieza a inflamarse. Comienza a acumularse líquido que dificulta la expansión de los pulmones, y a la vez se irritan receptores nerviosos que estimulan la respiración, haciendo que la persona con TEP respire a una alta frecuencia y profundamente.

 Algunos de estos factores de riesgo son:

·         Fracturas de extremidades inferiores (fémur, cadera, tibia, etcétera).

·         Someterse a una cirugía (sobre todo durante los días posteriores a la misma).

·         Reposo prolongado en la cama.

·         Insuficiencia venosa crónica.

·         Toma de anticonceptivos.

·         Hipercoagulabilidad congénita (factor V de Leiden, déficit de proteínas C o S, y anticuerpos fosfolípidos).

Síntomas

·         Sensación de falta de aire de aparición brusca: este es el síntoma más frecuente, aunque puede ocurrir por muchos motivos. Lo más significativo es que la falta de aire aparece en muy pocos segundos y en personas que no tienen enfermedades pulmonares o cardíacas previas que lo justifiquen.

·         Aumento de la frecuencia respiratoria (taquipnea): ocurre habitualmente en el TEP, aunque una vez más puede deberse a muchos otros motivos. En el tromboembolismo pulmonar está causado por la irritación nerviosa a nivel local que se ha explicado previamente. Las inspiraciones superan las 20 por minuto y esto puede provocar otros problemas como la alcalosis respiratoria (pérdida excesiva de dióxido de carbono). En ocasiones puede dar pie a confundir el TEP con un cuadro de ansiedad.

·         Aumento de la frecuencia cardiaca (taquicardia): suele acompañar a la taquipnea. El corazón aumenta su ritmo para poder enviar la sangre suficiente a los pulmones, ya que este órgano no detecta que el mal funcionamiento se deba a la oclusión de las venas pulmonares.

·         Pérdida de conocimiento (síncope): en ocasiones sucede un fallo cardíaco transitorio que deja al cerebro sin flujo sanguíneo momentáneamente; por ello, las personas que lo sufren pierden el conocimiento y se desploman. No es nada extraordinario y puede suceder en otras situaciones, pero si se acompaña de un TEP debe hacer pensar que éste es masivo, es decir, que el trombo ocluye más del 50% de la arteria pulmonar, o al menos ocluye dos arterias de los lóbulos pulmonares principales.

·         Dolor en el tórax: puede ser un dolor localizado en el centro del pecho, detrás del esternón, opresivo y parecido al de un infarto cardíaco. Otra forma de aparición es la de un dolor bien localizado en un lado del tórax, que aumenta al inspirar y que puede indicar que el pulmón afectado se ha infartado además de sufrir un TEP.

·         Asintomático: puede suceder que el tromboembolismo pulmonar pase desapercibido, algo que ocurre con mayor frecuencia en el TEP crónico. En este caso el paciente no nota nada, pero las pruebas realizadas muestran alteraciones en la oxigenación de la sangre y en la dinámica respiratoria.

Diagnóstico

·         Radiografía de tórax: nos permite tener una imagen rápida de los pulmones y el corazón en muy pocos segundos y sin que el paciente necesite una preparación previa. Sirve para confirmar que todo está bien, y en caso de TEP se observarán alteraciones difusas y poco concretas en los pulmones, así que no permite diagnosticar un tromboembolismo pulmonar directamente.

·         Gasometría arterial: consiste en la extracción de sangre arterial de la arteria radial que pasa por la muñeca. Es un poco molesto para el paciente, pero el pinchazo dura apenas unos segundos y permite conocer el estado de oxigenación de la sangre. En el TEP suele haber menos oxígeno en sangre de lo normal.

·         Análisis de dímero-D: el dímero-D es una molécula que se produce al diluirse los trombos sanguíneos del organismo. En un TEP el trombo impactado en las venas se diluye un poco, aunque no del todo, y expulsa a la sangre esa sustancia que puede ser detectada en un análisis de sangre. Es una prueba muy útil para excluir un tromboembolismo pulmonar, pero no tanto para confirmarlo, ya que el dímero-D puede encontrarse también en infartos cardíacos, después de cirugías, cáncer, o casi cualquier enfermedad generalizada.

·         Gammagrafía de ventilación/perfusión: es una prueba muy útil para detectar un TEP. Por un lado, permite señalar las partes del pulmón a las que llega sangre correctamente y, por otro, señala si esas partes están bien ventiladas y les llega aire correctamente. Un TEP ocasionaría que una parte de pulmón estuviese bien ventilada pero mal perfundida de sangre. Esta prueba no es útil en pacientes que tengan una enfermedad pulmonar previa (por ejemplo, EPOC).

·         AngioTAC con contraste: consiste en la realización de TAC con contraste intravenoso, de forma que las venas pulmonares se “dibujen” en la imagen. En situaciones de urgencia es mejor que la gammagrafía, ya que aporta resultados más rápidamente. Además, permite tener una imagen general del tórax para realizar otros diagnósticos sobre la marcha. Lo malo es que es necesario introducir un contraste yodado que resulta muy tóxico para mujeres embarazadas, personas alérgicas y enfermos con insuficiencia renal.

·         Angiografía pulmonar: esta prueba detecta un tromboembolismo pulmonar con una muy alta seguridad, pero por desgracia es la prueba más cara y más agresiva para el paciente. Consiste en la introducción directa de contraste yodado en los vasos sanguíneos pulmonares a través de un catéter que llega hasta los mismos pulmones. De esta forma, las venas pulmonares se “dibujan” mucho mejor. Sólo se realiza cuando la sospecha de TEP es muy alta y el resto de pruebas no confirman del todo su presencia.

·         Ecografía venosa de piernas: esta prueba no diagnostica por sí misma un TEP, pero hay que tener en cuenta que el 95% de los TEP suceden como consecuencia de unatrombosis venosa profunda en las piernas. Por tanto, siempre se realiza una ecografía-doppler de las venas de las piernas, porque la existencia de una trombosis apoyaría mucho el diagnóstico de TEP.

·         Ecocardiografía: de nuevo, esta prueba no es diagnóstica de TEP por sí sola y no tiene por qué realizarse. Sin embargo, muchas veces se realiza un ecocardiograma para ver hasta qué punto se ha afectado el corazón y también para descartar que el problema sea cardíaco y no pulmonar.

Tratamiento y prevención

El tratamiento del tromboembolismo pulmonar (TEP) debe iniciarse lo más pronto posible, ya que cuanto antes comience, más probable es que el TEP se solucione sin complicaciones.

·         Anticoagulación con heparina: en cuanto se sospeche un TEP se debe comenzar el tratamiento anticoagulante con heparina, aunque todavía no se haya confirmado el TEP. Hay dos tipos de heparinas:

o    Heparina no fraccionada: se administra vía intravenosa y requiere controles analíticos de la coagulación sanguínea cada poco tiempo. Lo bueno es que su efecto anticoagulante es reversible de forma rápida con un antídoto (el sulfato de protamina), lo que es útil cuando existe riesgo de sangrado por otras causas (por ejemplo, cirugía reciente).

o    Heparina de bajo peso molecular: es muy cómoda, ya que se administra por vía subcutánea (un pinchazo breve cada cierto tiempo) y no necesita controles. Lo malo es que no existe ningún antídoto que revierta su efecto.

·         Anticoagulación oral: tras utilizar anticoagulantes por vía intravenosa, es preciso usar dicumarínicos como el acenocumarol. Este tratamiento se mantiene entre tres y seis meses en los mejores casos, pero si es posible la aparición de nuevos tromboembolismo pulmonar se debe mantener el tratamiento oral de por vida para prevenirlos.

·         Trombolisis: este tratamiento consiste en la destrucción (lisis) del trombo causante del TEP. Para ello se utilizan una serie de medicamentos intravenosos que son capaces de disolver el trombo. Estos fármacos son muy efectivos pero también muy peligrosos, ya que afectan a la coagulación de todo el cuerpo humano, por lo que con su empleo existe un alto riesgo de que se produzca un sangrado incontrolable. La trombolisis se usa en los casos de TEP masivo con gran inestabilidad.

·         Trombolectomía: cuando los TEP masivos no se solucionan con la trombolisis se debe proceder a la trombolectomía. Este tratamiento consiste en la extracción del trombo mediante cirugía. Normalmente esta cirugía es de tipo intervencionista a través de catéteres, no abriendo el tórax con un bisturí. Tiene algunos riesgos (rotura del trombo en fragmentos más pequeños, impactar aún más el trombo, etcétera) pero en ocasiones es la mejor o única opción.

·         Filtro en la vena cava: cuando el tromboembolismo pulmonar tiene su origen en una trombosis venosa profunda de las piernas previa y ésta es el resultado de una insuficiencia venosa crónica, es lógico pensar que el TEP pueda repetirse más adelante. Lo normal es que la anticoagulación oral sea suficiente, como hemos indicado antes, pero a veces no es posible porque el riesgo de sangrado es demasiado elevado. En estas ocasiones se debe plantear colocar un filtro en la vena cava inferior, que es la vía que conecta el sistema venoso de las piernas con las cavidades derechas del corazón.

¿Cómo podemos prevenir?

Las medidas más importantes serían:

·         Realizar ejercicio físico frecuente: moviliza la sangre venosa de las piernas y evita factores de riesgo como la obesidad.

·         No fumar y no tomar anticonceptivos sin prescripción médica.

·         Prevenir la trombosis en situaciones de riesgo con tratamiento anticoagulante (cirugía, traumatismos, parto, inmovilización prolongada).